Samtykkeerklæring Vi beder dig udfylde samtykkeerklæringen elektronisk på hjemmesiden: www.datafabrikken.dk , her taster du koden: A D4 WJ GW L1 P3 6 . Linket og koden kan anvendes flere gange til flere familiemedlemmer. Den elektroniske samtykkeerklæring bliver automatisk overført til os på en sikker forbindelse. Samtykkeerklæring vedrørende… ( Vælg KUN én person pr. samtykkedokument ) Mig selv ☐ Mit barn ☐ Familienummer - obligatorisk : (Familienr. finder du i brevet herfra/får oplyst af din slægtning.) Fulde navn: Cpr-nr.: Evt. navn og slægtskab på familiemedlem, som har bedt dig udfylde samtykket: (f.eks. Hans Hansen, bror) Se vejledning omkring nedenstående punkter på efterfølgende side Må vi indhente oplysninger fra/videregive oplysninger til… - Klinisk Genetisk Afdeling, Odense Universitetshospital - Andre klinisk genetiske afdelinger - Stamtræsdatabase Ja Nej ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Må der gives oplysninger til. - Forskning og kvalitetsudvikling - Henvisende læge/afdeling - Relevante registre Ja Nej ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Må vi kontakte dig med … - Eventuelle spørgsmål eller med oplysninger om resultatet af udredningen? Hvis ja, oplys venligst telefonnummer: Dato for udfyldelse: (eks. Dd.mm.åå) Navn på udfylder: (f.eks. Hans Hansen, far) Ja Nej ☐ ☐
Download PDF fil