2 ESES PRÆ Smerteregistrering For at få et præcist billede af din smerter, vil vi først gerne vide noget om, hvor du har ondt og hvilken type af smerter, du er henvist til behandling for. Der er to ens formularer. Hvis du har ondt mere end et sted, eller hvis du har mere end en type smerter (fx både stumpsmerter og fantomsmerter), vil vi bede dig udfylde begge formularer. Vi vil også gerne vide, om du tidligere i dit liv har lidt af kroniske smerter (ikke dem, du nu er henvist for). Kontakt Tlf. privat: Mobil: Har du tidligere lidt af kroniske smerter? (som har varet i mere end 3 måneder og har krævet lægelig behandling) Hvis ja, JA NEJ ☐ Beskriv kort ☐ Desuden vil vi gerne vide, hvilken medicin, du får for tiden. Får du medicin Hvis ja, udfyld venligst: Præparat Din sædvanlige, daglige dosis JA NEJ ☐ ☐
Download PDF fil