ESES PRÆ Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger fra dig. Du bedes derfor udfylde det omstående så præcist som muligt. Oplysningerne bliver naturligvis behandlet fortroligt. De bedste hilsner Behandlingsteamet for neuromodulation. l forbindelse med arbejdet med elektrisk smertebehandling er der på Århus Universitetshospital blevet oprettet en landsdækkende database til registrering af behandlingseffekten. Dataopsamlingen har til formål at forbedre lægernes vurderingsmuligheder for fremadrettet at kunne tilbyde den bedste behandlingsstrategi på området elektrisk n eurostimulation. Derfor er det vigtigt, at så mange patienter som overhovedet muligt bidrager til dataindsamlingen ved at udfylde det vedlagte spørgeskema. Det skal dog understreges, at deltagelsen er frivillig. Hvis du vil deltage i registreringsprojektet, bedes du skrive under på denne blanket og medbringe den samt de udfyldte spørgeskemaer til konsultationen. Ved registrering af smerteintensiteten anvendes "numerisk rangskala" (NRS), hvor O svarer til ingen smerter overhovedet og 1O svarer til de værst tænkelige smerter. Du bedes med en daglig gennemsnitsværdi registrere din smerteintensitet på 7 efterfølgende dage, dvs. over en hel uge. Ved din underskrift bekræfter du, at vi har ret til at indsamle og behandle data fortroligt under gældende lovgivning (Sundhedsloven og Persondataloven, yderligere oplysninger kan findes på www.retsinformation.dk). Tak for din hjælp! Samtykke Navn Cpr.nr.: Dato Underskrift
Download PDF fil