Side 2
Navn og CPR nr. (Label) ________________________________ Dato: ________________________________ Du har i dag fået lagt en hofteblokade. Du vil blive indkaldt i vores ortopædkirurgiske Ambulatorium til samtale om 1 - 2 måneder. For at kunne vurdere virkningen af blokaden vil vi bede dig notere effekten heraf. Sæt venligst kryds i nedenstående skema. Medbring skemaet i forbindelse med samtale i Ortopædkirurgisk ambulatorium. Med venlig hilsen personalet Ortopædkirurgisk Ambulatorium Tlf. 79 97 56 59 2
Side 3
Efter: 1. dag 2. dag 3. dag 1 uge 2 uger 3 uger 4 uger 6 uger God effekt Middel effekt Ingen effekt 3
