Aftale Navn: Tlf: Evt. pårørende/ ven: Tlf: Du har været på Vejle Sygehus. Du har været på sygehuset på grund af et selvmordsforsøg eller pga. selvmordstanker. Da vi ved, at du i en sådan situation har brug for støtte, har vi lavet følgende aftale med dig: Der vil kun ske yderligere registrering eller henvendelse til andre instanser efter aftale med dig. Jeg bekræfter hermed, at jeg er indforstået med, at personalet på afdelingen kontakter / har kontaktet: Team for Selvmordsforebyggelse Vendersgade 49, 1. sal, 7000 Fredericia Tlf: 99 44 80 10 / Fax: 99 44 75 77 Dato: Underskrift: Ved tvivlsspørgsmål er du altid velkommen til at kontakte den afdeling, hvor du var indlagt: På tlf: Din kontaktsygeplejerskes navn: 2
Download PDF fil