Kontrolskema før MR-skanning Til patienter og pårørende Skal medbringes i udfyldt stand til undersøgelsen. OUH Stræber efter kvalitet i alt Cpr-nr._____________________ Navn ___________________________________ __ __ Højde______________________ Vægt_______________________ Overstiger din vægt 130 kg. bedes du kontakte os før undersøgelsen. Svarer du JA til nedenstående spørgsmål bedes du kontakte MR-afsnittet. Mandag - fredag mellem kl. 8-15 på telefon 6320 5219. � Nej � Nej � Nej � Nej � Nej � Nej � Ja � Ja � Ja � Ja � Ja � Ja Pacemaker_______________________________________ ______________ Gravid_________________________________________________________ Opereret i hjernen ______________________________________________ Opereret i hjertet _______________________________________________ Øreimplantater _________________________________________________ Neurostimulator/insulinpumpe ___________________________________ ________ ___________________________________________________ Dato Patientunderskrift ____________________________________________________________ Dato Kontrolleret af radiograf Svendborg Sygehus Radiologisk Afdeling, Indgang 70, 2. etage Baagøes Alle 15 . 5700Svendborg Tlf. 63 20 52 19 Mail via e-Boks på www.ouh.dk/sveradio Læs om afdelingen på www.ouh.dk/sradio 1/1 Materiale nr: 117937 30.05.2016
Download PDF fil