Kontrolskema før MR-skanning Til patienter og pårørende Vælg farve Skal medbringes i udfyldt stand til undersøgelsen. Cpr-nr._____________________ Navn ______________________________________________________ Højde______________________ Vægt_______________________ Overstiger din vægt 130 kg. bedes du kontakte os før undersøgelsen. Svarer du JA til nedenstående spørgsmål bedes du kontakte os. Mandag - fredag mellem kl. 8-15 på telefon 6320 2551. � Nej � Ja Pacemaker __________________________________________________________________ � Nej � Ja Gravid ______________________________________________________________________ � Nej � Ja Opereret i hjernen____________________________________________________________ � Nej � Ja Opereret i hjertet_____________________________________________________________ � Nej � Ja Øreimplantater_______________________________________________________________ � Nej � Ja Neurostimulator/insulinpumpe_________________________________________________ � Nej � Ja Har du diabetes eller nogle former for nyresygdomme____________________________ ________ ___________________________________________________ Dato Patientunderskrift ____________________________________________________________ Dato Kontrolleret af radiograf Svendborg Sygehus Radiologisk Afdeling, Indgang 70, 2. etage Baagøes Alle 15 . 5700 Svendborg Tlf. 63 20 25 51 Sikker mail via www.ouh.dk/sveradio Læs mere om afdelingen på www.ouh.dk/sradio x 1/1 Materiale nr: 117937 18.10.2022
Download PDF fil