Side 2

Bind- og blevejningstest Navn: CPR-nummer: Resultater af bind- og blevejningstest : Dag 1 Dato: _________________________ Antal brugte bind i dette døgn: ____________ Vægten af 1 stk. rent bind: _____________ gram Vægten af alle brugte bind i dette døgn: ___________ gram Dag 2 Dato: __________________________ Antal brugte bind i dette døgn: ______________ Vægten af 1 stk. rent bind: ______________ gram Vægten af alle brugte bind i dette døgn: _____________ gram Ved tvivlspørgsmål er du velkommen til at kontakte Gynækologisk Ambulatorium. 2/2