(S6) Patient label: Samtykke fra forældremyndighedens indehaver til deres barns deltagelse i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt. Forskningsprojektets titel: ”Fuldvægsbiopsi eller sugebiopsi hvad giver den bedste biopsi? Et lodtræknings projekt” Erklæring fra indehaveren af forældremyndigheden: Jeg/vi har fået skriftlig og mundtlig information og jeg/vi ved nok om formål, metode, fordele og ulemper til at give mit/vores samtykke. Jeg/vi ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg/vi altid kan trække mit/vores samtykke tilbage uden, at min/vores datter/søn mister sine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling. Jeg/vi giver samtykke til, at ____________________________________________ (barnets navn) deltager i forskningsprojektet og til, at hans/hendes biologiske materiale udtages med henblik på opbevaring i en forskningsbiobank. Jeg/vi har fået en kopi af dette samtykkeark samt en kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug. Navnet eller navnene på forældremyndighedens indehaver(e): ____________________________________ ____________________________________ Dato: _______________ Underskrift: ____________________________________________ Dato: _______________ Underskrift: ____________________________________________ Ønsker du/I at blive informeret om forskningsprojektets resultat samt eventuelle konsekvenser for dit/jeres barn?: Ja _____ (sæt x) Nej _____ (sæt x) Erklæring fra den, der afgiver information: Jeg erklærer, at forældrene/barnet har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget. Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at forældrene kan træffe beslutning om barnets deltagelse i forsøget. Navnet på den, der har afgivet information: _________________________________________ Dato: _______________ Underskrift: ____________________________________________ Projektidentifikation: Videnskabelig Etisk Komite, Projekt-ID: S-20190116
Download PDF fil