Instruktion til udfyldelse af dagbog Alle 14 dage udfyldes som vist på dag 1 og 2 i nedenstående eksempel. Skriv dato for hver dag Besvar ja/nej spørgsmålene med et ja eller nej. Sæt en streg for hvert tilfælde den pågældende dag eller skriv 0 hvis du ikke har haft noget tilfælde Efterlad ingen ruder tomme Dag Dato Hvor mange gange i dag, har du haft afføring? Hvor mange gange var du nødt til at skynde dig for at nå toilettet i tide? Hvor mange gange har du haft afføring i utide (mere end blot pletter) fordi at du ikke nåede toilettet? Hvor mange gange kunne du ikke mærke at afføringen kom, før det var sket? (passiv lækage) Har du haft tilsmudsning/pletter i dit undertøj, bleer eller trusseindlæg i dag? Har du i dag brugt bleer/trusseindlæg pga. problemerne med at holde på afføring? Hvis ja hvor mange? Har du brugt lavement/stikpiller? (Klyx) Har din afføringsinkontinens begrænset dig i dine daglige aktiviteter? (f.eks. at forlade huset, købe ind mm.) Hvordan var din afføringskonsistens i dag (Sæt cirkel ind) 1 29.01-20 IIII II IIII 2 30.01-20 IIII III II II I 0 Ja Ja Ja Ja IIII III Nej Ja Ja Ja Fast Lind Flydende Fast Lind Flydende 3 4 Fast Lind Flydende Fast Lind Flydende 5 Fast Lind Flydende 6 Fast Lind Flydende 7 Fast Lind Flydende
Download PDF fil