Side 2
1. Vurdering Tilsynsrapport OUH Ortopædkirurgisk Afs. O1 (Svendborg) Konklusion efter partshøring Styrelsen for Patientsikkerhed har modtaget en handleplan af 27-2-2023, som opfylder vores henstillinger. Vi afslutter dermed tilsynet . Samlet vurdering efter tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed har ud fra forholdene på tilsynsbesøget den 17-01-2023 vurderet, at der på OUH Ortopædkirurgisk Afs. O1 (Svendborg) er Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden Vurderingen af patientsikkerheden er baseret på observationer, interview, journal- og instruksgennemgang ved det aktuelle tilsyn. Vi vurderede, at Ortopædkirurgisk Afdeling O Svendborg sygehus sundhedsfagligt var velorganiseret med gode procedurer og systematik. Patientforløbsprogrammet for patienter opereret for hoftenær fraktur var kendt og blev anvendt af de involverede afdelinger og faggrupper. Der var i afdelingen en klinisk sygeplejespecialist med ansvar særligt for patientforløbet hoftenære frakturer, og derudover var der et tæt samarbejde med Geriatrien, som tidligt i det postoperative forløb var inddraget i behandlingen. Fysioterapeuter og ergoterapeuter var organiseret ledelsesmæssigt i afdeling O og bidrog ved den daglige tilstedeværelse i afdelingen til et sammenhængende patientforløb i samarbejde med læger og plejepersonale. Sygeplejefaglige vurderinger og journalføring Vi konstaterede, at behandlingsstedets sundhedsfaglige dokumentation ikke i nødvendigt omfang beskrev patienternes aktuelle problemstillinger, planer og opfølgning på iværksat pleje og ordineret behandling. Vi har vurderet, at det har betydning for patientsikkerheden når der ikke i tilstrækkelig grad bliver lagt en plan, bliver observeret og evalueret herpå, hos en patient der har et begyndende tryk, idet det udgør en risiko for at tryksår udvikler sig, hvilket kan medføre en række komplikationer for patienten. Side 2 af 29
Side 3
Tilsynsrapport OUH Ortopædkirurgisk Afs. O1 (Svendborg) Vi har også vurderet, at manglende opstart af ernæringsplan, opfølgning og evaluering heraf hos ældre patienter i ernæringsrisiko, har betydning for patientsikkerheden, idet ernæring særligt hos ældre har betydning for patienternes funktionsevne og rehabilitering under indlæggelse og efter udskrivelse. Vi har i vurderingen lagt vægt på, at manglerne ikke var gennemgående i de gennemgåede journaler. Vi konstaterede ligeledes, at lægens ordinationer ved behandling af en rhabdomyolyse patient vedrørende væsketerapi kun delvist blev fulgt, men har i vurderingen lagt vægt på, at det ikke udgjorde en større risiko for patientsikkerheden, idet patienten også blev fulgt med relevante daglige blodprøver og tæt observation. Overlevering af oplysninger ved udskrivelse Vi konstaterede, at epikriserne ikke i tilstrækkelig grad levede op til kravene. Der manglede oplysninger om at patienter under indlæggelsen var henvist til undersøgelser efter udskrivelse, og at der var foretaget ændringer i den medicinske behandling. Ligeledes var det gennemgående, at der ikke var beskrivelser i epikriserne af, at der i samråd med patienterne var truffet beslutning om fravalg af genoplivning i den aktuelle behandlingssituation, ligesom beslutningen ikke var overdraget til plejeenhederne ved udskrivelse. Vi vurderer, at det har betydning for patientsikkerheden, når anbefaling om opfølgning efter udskrivelse og beslutninger om fravalg af genoplivning ikke tydeligt fremgår af epikrisen og overleveres til en plejeenhed. idet disse oplysninger til den praktiserende læge som overtager behandlingsansvaret, og plejeenheden sikrer, at beslutninger om genoplivning bliver revurderet, så patienten får en sammenhængende pleje og behandling. Vi konstaterede, at der i plejeforløbsplanerne ved udskrivelse ikke var fyldestgørende beskrivelser af aktuelle relevante sygeplejefaglige problemområder vedrørende observation af et muligt begyndende tryksår og ernæringsplaner hos patienter i ernæringsrisiko. Vi vurderer, at det har betydning for patientsikkerheden, når relevante oplysninger for den videre pleje og behandling ved udskrivelse fra sygehus til primær sektor ikke bliver overdraget, idet dette udgør en risiko for at relevant pleje og behandling ikke iværksættes eller forsinkes, og at personale på plejecentre og hjemmepleje ikke kan foretage de relevante observationer og opfølgning. Opsamling Vi vurderer samlet at det har betydning for patientsikkerheden, at patienter der udskrives efter operation for hoftenære frakturer, udskrives med beskrivelser af opfølgning efter udskrivelse samt oplysninger om relevante problemområder, da dette er forudsætningen for at sikre et sammenhængende patientforløb i overgangen mellem sygehus og primær sektor. Vi har i vurderingen dog lagt vægt på, at manglerne ikke var gennemgående og vurderer, at der samlet er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden og henstiller til at der fremsendes en handleplan der opfylder nedenstående henstillinger: Side 3 af 29
