Side 2
1. Vurdering Tilsynsrapport OUH Fælles AkutModtagelse (Svendborg) Konklusion efter partshøring Styrelsen for Patientsikkerhed har modtaget en handleplan den 2. marts 2023, og supplerende materiale den 8. marts 2023, som opfylder vores henstillinger. Vi afslutter dermed tilsynet. Samlet vurdering efter tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed har ud fra forholdene på tilsynsbesøget den 17-01-2023 vurderet, at der på OUH Fælles AkutModtagelse (Svendborg) er Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden Vurderingen af patientsikkerheden er baseret på observationer, interview, journal- og instruksgennemgang ved det aktuelle tilsyn. OUH Fælles Akutmodtagelse (Svendborg) fremstod sundhedsfagligt velorganiseret med gode procedurer, som understøttede et sammenhængende patientforløb for akutte patienter med hoftenære frakturer. Vi har ved vurderingen lagt vægt på, at der udelukkende var et enkelt uopfyldt målepunkt, som er beskrevet nedenfor. Medicinhåndtering Ved behandling med smertestillende medicin (morfin) i Fælles Akutmodtagelse skete dette i nogle tilfælde efter mundtlig ordination af læge, forud for at lægen lavede en ordination i journalen og oprettede ordinationen i medicinmodulet. Sygeplejersken noterede ikke denne medicinadministration i medicinmodulet, men udelukkende i selve journalen. Desuden blev der ikke konsekvent kvitteret for morfin givet efter, at ordinationen var blevet oprettet i medicinmodulet. Det er vores vurdering, at den manglende dokumentation af administreret medicin i medicinmodulet indebærer en risiko for patientsikkerheden, da der ikke på overskuelig vis kan skabes et overblik over patientens samlede forbrug af morfin. Dette udgør en særlig risiko hos en ældre- og sårbar patientgruppe. Side 8 af 10
Side 3
Tilsynsrapport OUH Fælles AkutModtagelse (Svendborg) Konklusion Vi har ved vurderingen lagt vægt på, at behandlingsstedet mundtligt kunne redegøre for, at kontakt med lægen havde fundet sted forud for medicinadministrationen, og at information om administrationen blev videregivet ved overgang til anden afdeling, men at det var et gennemgående problem, at morfin administreret på baggrund af en mundtlig ordination ikke blev indført i medicinmodulet. Vi vurderer samlet set, at der er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden. Vi vurderer, at Fælles Akutmodtagelsen (Svendborg) kan rette op på manglerne ved at udarbejde og følge en handleplan, som beskriver hvordan henstillingerne bliver løst, hvordan de implementeres, og hvordan der følges op på henstillingerne. Side 8 af 10
