Side 4
Patientsikkerhed i Klinisk Udvikling, Helle Rexbye, Siri Juul Hansen, Liselotte Halling Hastrup, Peter Sigerseth Grøn Juni 2019 Jf. ovenfor påhviler det ledelsen at udvikle standardwork for læring i egen afdeling, men organisationen skal som helhed udvikle standardwork for læring på tværs. Uanset om der er tale om læring i egen afdeling eller på tværs af organisationen er synlighed og transparens kodeordene for at skabe forbedringer for alle patien- ter. Organisering Ud over ledernes uddannelse i Forbedringsledelse er der behov for en stærk kompetenceprofil i forhold til de medarbejdere (fx nøglepersoner), som i det daglige hjælper og understøtter ledelserne i at udvikle pati- e tsikkerhedskulture i ret i g od OUH’s visio for patie tsikkerhedsar ejdet. De uvære de udda el - sestilbud skal derfor suppleres. Arbejdet med patientsikkerhed skal forankres i de lokale forbedringsgrupper hvor afdelingsledelsen har for- mandskabet. Læring på tværs skal også i fremtiden understøttes af en stærk netværksdannelse. Patie ter og pårøre de i ddrages l.a. ge e OUH’s Patie t - og Pårørende Partnerskab, og fx i lokale råd på afdelingerne og i forbindelse med analyser af utilsigtede hændelser. Med afsæt i visionen for patientsikkerhedsarbejdet 2025 anbefales følgende indsatser for 2019 og 2020 igangsat og/eller videreført: 1. Datadrevet kulturudvikling Patientsikkerhedskulturen afspejler medarbejdernes oplevede adfærd, holdninger, normer og vær- dier relateret til patie tsikkerhede . E åli g af OUH’s patie tsikkerhedskultur vil ku e give et unikt indblik i, hvordan kulturen omkring patientsikkerhed på OUH ser ud i dag. Samtidig kan en så- dan måling danne grundlag, for det arbejde der fremadrettet bør igangsættes på de enkelte afdelin- ger, samt centralt fra og sætte et styrket fokus på området patientsikkerhed. Det vil give mulighed for at sætte strategisk ind på de områder hvor der er størst behov, samt gøre det muligt at følge effekten af igangværende og fremtidige patientsikkerhedsindsatser. Til undersøgelse af patientsikkerhedskulturen findes spørgeskemaet Safety Attitudes Questionnaire, som er valideret til brug i Danmark (SAQ-DK). En sådan undersøgelse er netop færdiggjort i Region Hovedstaden (se bilag 2) hvor spørgeskemaet blev sendt ud til 30.115 personaler rundt om i regionen (svarprocent 50%). Region Hovedstaden planlægger nu at gennemføre undersøgelsen hvert andet år fremadrettet. Lokalt på OUH har Afdeling V i Svendborg netop færdiggjort samme undersøgelse med stor succes. Det foreslås derfor at: Systematisk måling af patientsikkerhedskulturen på OUH igangsættes og gennemføres frem- adrettet hvert andet år. 2. Patientsikkerhedsrunderinger/ Gemba med patientsikkerhedsfokus For proaktivt at styrke patientsikkerheden på OUH er der behov for en systematisk og dokumenteret gennemgang af udvalgte eller prioriterede områder i den kliniske praksis. Patientsikkerhedsrundering, eller Gemba med patientsikkerhedsfokus, er en survey metode til proaktiv forebyggelse af patientsikkerhedsmæssige risici og udviklet til at fremme dialogen om patientsikkerhed mellem ledere, frontlinjepersonalet og øvrige medarbejdere. 3
Side 5
Patientsikkerhed i Klinisk Udvikling, Helle Rexbye, Siri Juul Hansen, Liselotte Halling Hastrup, Peter Sigerseth Grøn Juni 2019 Metoden blev i 2003 introduceret på patientsikkerhedsområdet i Danmark af Dansk Selskab for Patientsikkerhed [3]. Enkelte afdelinger på OUH har siden afprøvet konceptet, senest har Anæstesiologisk Intensiv Afdeling V på Svendborg Sygehus gennemført deres første patientsikkerhedsrundering på alle afsnit med stor succes. Metoden skal være ledelsesforankret for at opnå følgende mål: 1. Ledelsen demonstrerer synligt, at patientsikkerhed har deres interesse og opmærksomhed. 2. Ved at indgå i dialog med frontlinjeper- sonalet, høre deres bekymringer og tage handling på det, viser ledelsen, at patientsikkerhed er et gensidigt forpligtende område. 3. Ledelsen får et førstehåndsindtryk af den enkelte afdeling. Inddragelse af patienter og pårørende er en naturlig del af konceptet, idet patienter og pårørende er værdifulde informanter, som kender deres eget patientforløb i detaljer og derigennem kan pege på mulige sikkerhedsrisici. Der foreslås følgende tiltag: Konceptet for patientsikkerhedsrundering igangsættes. 3. Straksanalyser OUH ønsker hurtigere lokal handling på alvorlige utilsigtede hændelser. Derfor indføres der et princip o ’straksa alyse’. Straksa alyse er en systematisk risikovurdering, som skal sikre, at der handles hurtigt ”stop the li e” . Straksa alyse foretages af afdeli gsledelse , o uligt ed i volveret personale, patientsikkerhedsnøgleperson og evt. risikomanager. Straksanalysen skal fortsat kunne suppleres med en dybere kerneårsagsanalyse, hvor det findes nødvendigt. Der foreslås følgende til- tag: Straksanalyse konceptet er pilottestet, og rettes nu til i forhold hertil. Straksanalyse konceptet formidles på stort afdelingsledelsesmøde. Instruks for straksanalyse udgives. 4. ”Speak up” - Medarbejderskab Patientsikkerhed skal ud i forreste linje hos alle ledere og medarbejdere, i alle processer og i alle arbejdsgange. Patientsikkerhedsarbejdet på OUH skal både være leder- og medarbejderdrevet. OUH har to gru dlægge de værdisæt for perso alet: he holdsvis OUH’s ledelsesgru dlag 1 og OUH’s edar ejderska 2 , sidstnævnte er udarbejdet i foråret 2019. Et væsentligt element af medarbejderskabet er, at vi som medarbejdere på OUH tager ansvar. Det betyder at v i siger til, når vi oplever noget, der ikke fungerer eller kan forbedres, og at en god og sikker arbejdsplads – for både ansatte og patienter - er et fælles anliggende. Patientsikkerhedsarbejdet skal derfor være en integreret del af alle arbejdsprocesser på OUH og i alle medarbejderes bevidsthed. I de for for edri gsar ejdet taler a o ”speak up”, so et ha dli gspri ip for alle medarbejdere, som giver ret og pligt til at gribe ind ved forhold, der kan kompromittere patientsikker hede . So det fre går ove for er dette ha dli gspri ip u et ele e t af OUH’s medarbejderskab. Psykologisk sikkerhed er ligeledes afgørende for at patienter og pårørende kan motiveres til at deltage aktivt i eget forløb, herunder at stille spørgsmål og udtrykke ønsker til, bekymring om eller tvivl, i forhold til egen behandling. 1 https://intra.ouh.rsyd.dk/org/strat/ledelse/Sider/default.aspx 2 https://intra.ouh.rsyd.dk/org/strat/medarbejderskab/Sider/default.aspx 4
