Side 2
Patientsikkerhed i Klinisk Udvikling, Helle Rexbye, Siri Juul Hansen, Liselotte Halling Hastrup, Peter Sigerseth Grøn Juni 2019 Vision for patientsikkerhedsområdet på OUH og 2025-plan Patie tsikkerhed er et af gru dele e ter e i OUH’s patie tpyra ide. Vores patienter skal være trygge og i sikre forløb. For at understøtte dette er der på OUH udvalgt et strategisk pejlemærke ” ere proaktivt i vores patie tsikkerhedsar ejde”. Dette pejle ærke skal ære patie tsikkerhedsar ejdet fre od Nyt OUH. Pej - lemærket er nu ved at blive operationaliseret og dette notat skal ses, som bud på en understøttelse af dette arbejde. Patientsikkerhed er i løbet af de sidste år blevet en veletableret del af værdisættet på OUH. Der arbejdes med utilsigtede hændelser og forbedringer i alle afdelinger på OUH og på alle niveauer i organisationen. Dette arbejde har udviklet sig fra at være rettet mod at undgå gentagelse af rapporterede fejl til, i højere grad, at handle om at undgå skader på patienter ved at øge niveauet for den kliniske kvalitet og ved at opti- mere processer i det kliniske arbejde. Igennem flere år har OUH – senest i perioden 2015 til 2018 – haft en strategi for patientsikkerhed. I denne strategi har været foruddefinerede faste indsatsområder. Det har i strategiens levetid vist sig, at det ikke altid er hensigtsmæssigt at udarbejde en strategi for flerårige indsatsområder, da erfaringen viser, at langsigtede strategier kan være tunge og savne agilitet. Derfor har patientsikkerhedsarbejdet siden 2018 haft fokus på proaktivitet og agilitet. Indsatsområder som læring af dødsfald, tidlig opsporing og opfølgning på kritiske observationsfund, straksanalyser samt systema- tisk fremsendelse af utilsigtede hændelser til ledelserne er igangsat for at styrke patientsikkerheden på OUH. OUH er på vej til at opbygge en patientsikkerhedskultur, hvor udgangspunktet er patienten først. På baggrund af årsrapporterne for patientsikkerhed og gennem netværksmøder og uddannelsesmæssige fora vurderes det, at der er stor varians i graden af patientsikkerhedskulturens modenhed afdelingerne imel- lem. Det er derfor også vanskeligt, med det nuværende tilgængelige datagrundlag, at vurdere en samlet mo- de hed af OUH’s sikkerhedskultur se ede ståe de model). 1
Side 3
Patientsikkerhed i Klinisk Udvikling, Helle Rexbye, Siri Juul Hansen, Liselotte Halling Hastrup, Peter Sigerseth Grøn Juni 2019 For at OUH ka live e orga isatio , hvor ”Sikkerhed er i tegreret overalt”, er det u tid til at tage patie t - sikkerhedsarbejdet et skridt videre, og være ambitiøse, i forhold til at skabe en fælles kultur hvor vi reagerer hurtigere på de usikkerheder vi støder på, hvor vi udbygger vores læringskultur, og hvor alle – både ledere og medarbejdere – hver dag arbejder for at forbedre egen praksis med fokus på sikkerhed. Et bud på en vision for patientsikkerhedsarbejdet på OUH kunne være: ”Vi ø sker e kultur, so u derstøtter at patie ter oplever rette og sikre forløb ude fejl”. Denne vision fordrer, at vi arbejder med følgende elementer: - ”Speak up” - Proaktiv ledelse - Læring - Organisering Nedenfor er disse fire elementer beskrevet kort: ”Speak up” Patientsikkerhed skal ud i forreste linje hos alle ledere og medarbejdere, i alle processer og i alle arbejds- gange. Patientsikkerhedsarbejdet på OUH skal både være leder- og medarbejderdrevet. Patientsikkerhedsarbejdet bør være en integreret del af alle arbejdsprocesser på OUH og i alle medarbejde- res bevidsthed. Alle skal have ret og pligt til at gribe ind ved forhold, som kan udgøre en risiko for patientsik- kerheden. Dette kræver at vi fremmer en kultur, hvor det er legitimt for den enkelte medarbejder at pege på områder hvor arbejdsgange kan forbedres. Der skal være plads til at alle - yngre og erfarne læger og sygeple- jersker, serviceassistenter, bioanalytikere etc. – kan komme med deres bekymring og forslag til forbedringer af egen praksis. En forudsætning herfor, er at alle medarbejdere i det daglige oplever psykologisk sikkerhed. Psykologisk sikkerhed er også afgørende for at patienter og pårørende kan motiveres til at deltage aktivt i eget forløb, herunder at stille spørgsmål og udtrykke ønsker til, bekymring om eller tvivl, i forhold til egen behandling. Proaktiv ledelse Ledelse på alle niveauer på OUH har ansvar for, og forventes at gå forrest i patientsikkerhedsarbejdet. Le- derne skal i forbindelse med det daglige arbejde reagere hurtigt på potentielle risici, som identificeres af medarbejdere. Ledelserne forventes samtidig at anvende metoder og værktøjer fra Forbedringsledelse i for- hold til at skabe synlighed og transparens omkring patientsikkerhedsarbejdet. Det forventes endvidere at den proaktive ledelse udvikler standardwork for læring af utilsigtede hændelser og andre uhensigtsmæssigheder i egen afdeling samt afholder sikkerhedsrunderinger (gemba). Læring En konstruktiv og anerkendende læringskultur er forudsætningen for at kunne skabe forbedringer for pati- entsikkerheden. I arbejdet med utilsigtede hændelser er læring og formidling tæt knyttet sammen, således kan det både være relevant blot at sprede viden om hvad der gik galt, så andre kan være opmærksomme, men megen læring ligger ligeledes i formidling af hvordan andre har fulgt op på en UTH, og hvilke handlepla- ner der er udarbejdet. 2
