Grøn Ordination ERNÆRINGSTEAM Oplysninger om patienten Lægens ydernr., navn, adresse og telefonnr. (Stempel) Brug evt. stempel Oplysninger om udstedelsessted Ordination af ernæringspræparater Sikrede (Personnr., navn og adresse) Apotek/Leverandør Navn, adresse og personnummer Barn Forsendelse og andre bemærkninger Region Ordination (Gyldig i 6 måneder fra udstedelsesdatoen) Ernæringspræparatnavn og -type, samt brugsvejledning - Ernæringsdrikke, supper, is, desserter - type 1 - Sondeernæring – type 2 + 4 - Tilbehør til sondeernæring – type 6 - Pumpe til sondeernæring – type 7 Anfør meget gerne produktnavn og daglig dosis, så det sikres, at den tiltænkte plan følges. Angivelse af typebetegnelse muliggør skift af produkt, således at ordinationen, uafhængig af produktvalg, først skal fornyes efter 6 måneder. Ved toleranceproblemer eller ændringer i patientens tilstand kan der være behov for skift til andet produkt, dosis eller administrationsform. Skift af produkt bør fortsat altid være i samråd med læge og/eller klinisk diætist. Ordination: angiv hvilken type ernæring der ordineres Dato, underskrift og autorisations-ID Forbeholdt apoteket/Leverandøren Alle rettigheder til blanketten tilhører Regionernes Lønnings- og Takstnævn Dato, underskrift og autorisations-ID ernevælotlerlrgfeitrnri2sBuløg2dudrns4uidapæo8grflrbyat3fdilneo8sdi?jnrt0deta–hle0estjalriæesiomnealngpfaftil Receptblokke kan bestilles ved telefonisk kontakt til JYPA, på tlf. 8734 3536
Print
Download PDF fil
