SKADESANMELDELSE Skadeanmeldelse for motorkøretøjsforsikring (Gultmarkerede felter skal som minimum være udfyldt) Forsikringstager Navn Ejner Hessel A/S Adresse Jyllandsvej 4 Postnummer By DK-7330 BRANDE Skaden Skadedato Klokkeslet (0-24) Policenummer og forsikringsselskab 622 821 . 7 00 Telefonnummer/Fax 72 11 61 00 Kontaktperson Skadested Fører/bruger Navn Cpr-nr. Adresse Gyldigt kørekort Ja Nej Postnummer Kørekortnummer Fører er Køretøjet Reg.nr. Forsikrings- tager Ansat Fabrikat Låner Lejer Årgang Reparatør Andet Momsreg. Ja Nej Skete uheldet som et led i Deres momsregistrerede virksomhed? Ja Nej Beskrivelse af uheldet Skitse Deres hastighed ? Modpartens hastighed ? Vigepligt, Dem eller modpart ? Hvor kom modparten fra (høj- re, venstre, forfra, bagfra) ? Forklaring Vejr- og vejforhold ? Deres køretøj Modpartens køretøj Vidner 2 4 -0 9 -202 4 1
Download PDF fil