Skyld Hvem bærer efter Deres opfattelse skylden og hvorfor ? Modpart Modpartens navn Modpartens adresse Forsikringsselskab Policenummer Reg.nr. Politi Politirapport Ja optaget ? Vidner Navn Nej Station Jour.nr. Spiritus- Ja Nej Prøvet ? Stilling Adresse Telefonnummer Var vidnet passager i Ja Nej Hvis nej, hvor befandt vidnet sig ? Deres køretøj ? Skadens omfang Deres køretøj – beskrivelse af skadens omfang (ved tyveri af udstyr bedes dokumentation vedlagt) Anslået udgift Momspligtig Ja Nej Abonnement Ja Nej redningskorps Modparts køretøj - beskrivelse af skadens omfang Anslået udgift Personskade Navn Momspligtig Stilling Ja Nej Kaskoforsikret Ja Nej Alder Tilskadekomstens art Var de tilskadekommende passagerer i Deres køretøj Ja Nej Alder Tingskade Hvad er beskadiget Hvem er ejer Kravets størrelse Moms Ja Nej Er der tegnet forsikring for skaden Ja Nej i andet selskab ? Underskrift Til bekræftelse af de givne oplysningers rigtighed Selskab Policenummer __________________________ , den / 20 __ ________________________________________ Underskrift/stempel 2 4 -0 9 -202 4 2
Download PDF fil