Side 1

DLG’s Kundeerklæring for køb af ”Regulerede kemi - produkter” - som er reguleret og underlagt begrænsninger som omhandlet i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) 2019/1148 om markedsføring og anvendelse af udgangsstoffer til eksplosivstoffer (”Forordningen”) Kundeoplysninger: DLG kundenr.: Kundens navn: Kundens adresse: Kundens CVR-nr.: Erhverv/profession: Dansk Landbrugs Grovvareselskab a.m.b.a. Ballesvej 2 7000 Fredericia Reg. 2424 6930 http://www.dlg.dk/ Page 1 of 2 Navn og stillingbetegnelse på kundens bemyndigede repræsentant(er) til køb af Regulerede kemi-produkter: Navn:_____________________________________ Navn:__________________________________ Stilling:____________________________________ Stilling:_________________________________ Legitimationsbevis:__________________________ Legitimationsbevis:_______________________ (Oplys pas og pasnummer, kørekørt og kørekortnummer eller anden type gyldigt id med id-nummer. CPR-nr. må ikke oplyses). Regulerede kemi-produkter DLG sælger nedennævnte produkttyper fra CID Lines / DLG A.m.b.a., som alle er at betragte som udgangsstoffer til eksplosivstoffer, der i henhold til Forordningen er underlagt begrænsninger og som kunden ønsker at købe til den angivne påtænkte anvendelse: Materiale Udgangsstof CAS-nr. X Påtænkt anvendelse CID 2000 Hydrogenpeoxid 15-30% 7722-84-1 Vanddesinfektion CID Clean Hydrogenpeoxid 50% 7722-84-1 Vanddes./desinfektion Kickstart Hydrogenpeoxid 15-30% 7722-84-1 Desinfektion/vanddes. Solox Hydrogenpeoxid 15-30% 7722-84-1 Desinfektion/robot Nitra Cid Agri Salpetersyre 15-30% 7697-37-2 Malkesystem Agri Sur Svovlsyre30-60%/Hydrogenpeoxid 1% 7664-93-9/7722-84-1 Malkesystem Phocid R Svovlsyre 5-15% 7664-93-9 Malkesystem Fo-Cid Svovlsyre 10-20% 7664-93-9 Malkesystem Svovlsyre Svovlsyre 96% 7664-93-9 Gylleforsuring Produkterne er i denne erklæring er samlet benævnt som ”Regulerede kemi - produkter” og Kundeerklæringen omfatter de produkter, hvor der i skemaet ovenfor er sat X og angivet påtænkt anvendelse. Kunden agerer i egenskab af: Erhvervsdrivende, dvs. distributør/forhandler af Regulerede kemi-produkter til andre personer Professionel bruger, dvs. anvender Regulerede kemi-produkter til egen anvendelse Læs vigtig information om Forordningen i forhold til Kemi-produkter på bagsiden af denne erklæring. Det erklæres hermed på vegne af ovennævnte kunde, at det kommercielle produkt og stoffet eller blandingen, det indeholder, kun skal anvendes til den angivne påtænkte anvendelse, som under alle omstændigheder er lovlig, og kun vil blive solgt eller leveret til en anden kunde, hvis vedkommende afgiver en lignende erklæring om anvendelse, der overholder begrænsningerne i Forordningen for tilgængeliggørelsen for almindelige borgere. Dato: Navn på underskriver: _______________________________________________________________________________ Underskrift på vegne af kunden (af person som er bemyndiget til at underskrive på vegne af kunden) Alle personoplysninger indsamles, behandles og opbevares i overensstemmelse med DLG’s privatlivspolitik for medlemmer, kunde- og leverandørforhold, som er tilgængelig på www.dlg.dk.

    ...