Ansøgningsskema: Patient- og Pårørenderådet for Patienternes Kræftsygehus Jeg vil gerne være medlem af Patient- og Pårørenderådet på Vejle Sygehus - Patienternes Kræftsygehus. Navn: Adresse: E-mail: Telefon: Beskæftigelse: Alder: Praktisk Har du mulighed for at deltage i møder i Patient- og Pårørenderådet i tidsrummet mellem klokken 8 og 16 på hverdage? Ja Nej Nogle gange Begrundelse Hvorfor vil du være medlem af Patient- og Pårørenderådet? Kvinde Mand Tilknytning og kræftdiagnose Har du særlige interesser eller emner, du gerne vil arbejde med i rådet? Patient Tidligere patient Pårørende Hvilken type kræft er eller har du eller din pårørende været i behandling for: Er du/din pårørende lige nu: I aktiv behandling? I et kontrolforløb? Behandlingen er afsluttet? Er det mere end 3 år siden, at du/din pårørende har været i behandling på Vejle Sygehus? Ja Nej Andre kommentarer: Ansøgningsskemaet Ansøgningsskemaet aleverer du på Vejle Sygehus på den afdeling, som du/din pårørende er tilknyttet, eller i informationen. Du kan også sende ansøgningsskemaet elektronisk til: ppraadet.slb@rsyd.dk eller pr. brev til: Vejle Sygehus, Patient- og Pårørenderådet, att. HR-Afdelingen, Birgitte Beck Larsen, Beriderbakken 4, 7100 Vejle Yderligere information: Formand Mona Muusmann Petersen, telefon: 4087 4205 HR-konsulent Birgitte Beck Larsen, telefon: 4042 2620
Download PDF fil