Ansøgningsskema Jeg vil gerne være medlem af patientog pårørenderådet i Psykiatrisk Afdeling Odense Navn: ____________________________ Adresse:__________________________ E-mail:____________________________ Telefon:__________________________ Beskæftigelse:_____________________ Alder: ______________________________ Kvinde:_______ Mand:_______ Tilknytning og psykiatrisk diagnose Patient:____ Tidligere patient:____ Hvilken sygdom er eller har du eller din pårørende været i behandling for? _________________________________ Er du/din pårørende lige nu: I aktiv behandling? ___________ Behandling afsluttet? _________ Er det mere end tre år siden, at du/din pårørende har været i behandling i Psykiatrisk Afdeling Odense? Ja______ Nej______ Praktisk Har du mulighed for at deltage i møder i patient- og pårørenderådet på eftermiddage? Ja____ Nej____ Nogle gange____ Begrundelse Hvorfor vil du være medlem af patient- og pårørenderådet? __________________________________ __________________________________ Har du særlige interesser eller emner, du gerne vil arbejde med i rådet? _________________________________ __________________________________ Ansøgningsskemaet sender du til Afdelingsledelsen, Psykiatrisk Afdeling Odense, J.B. Winsløws vej 18, 5000 Odense C Vi optager løbende medlemmer til patient- og pårørenderådet Ledende overlæge Sonja Rasmussen 3
Download PDF fil