4 ESES PRÆ Hvor sidder disse smerter? Beskriv Hvornår begyndte disse smerter? Skriv omtrentlig dato Hvad udløste disse smerter? Beskriv kort Hvornår skete det, der udløste disse smerter? Skriv omtrentlig dato Har du prøvet behandling med TENS/TNS for disse smerter? (TENS/TNS er en type behandling, hvor der klæbes små elektroder på huden og sendes en svag strøm igennem.) Hvis ja, havde det så god effekt Beskriv kort JA NEJ ☐ ☐ Med de smerter, du har beskrevet ovenfor, og på en skala fra 0- 10, hvor 0 er slet ingen smerter, og 10 er de værste smerter, du kan forestille dig: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hvor ondt har du i gennemsnit haft i de sidste 7 dage? Hvor ondt har du haft, hvor det var allerværst i de sidste 7 dage? ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Arbejdsstatus Som led i den senere opfølgning på behandlingen vil vi gerne kende din nuværende beskæftigelsesstatus. Informationerne anvendes kun til forskningsformål. Sæt ét kryds ved hvert at de to spørgsmål. Er du: 1. Fuldt arbejdsdygtig ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Delvist arbejdsdygtig ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Ikke arbejdsdygtig ☐ ☐ ☐ ☐ 2. Alm. lønmodtager (fuldtid/deltid) Selvstændig l flexjob/skånejob På sygedagpenge Andet Studerende I revalidering/ arbejdsprøvning På kontanthjælp Folkepensionist/ efterlønner På dagpenge Hjemmegående uden indkomst
Download PDF fil