Side 1

Deltagerinformation Til patienter og pårørende Vælg farve Patientens cpr.: I afdelingen vil vi gerne følge og registrere alle patienter, der ses og behandles for medfødte misdannelser på arm og hånd. Vi vil gerne indsamle information om vores patienter mhp. at forbedre behandlingen og undersøge årsagssammenhænge. Vores database indeholder oplysninger fra patientjournalen om type af misdannelse, resultat af lægens undersøgelse, resultat af evt. genetiske undersøgelser og resultat af vores behandling. Desuden indsamles data om barnets forældre: Forekomst af misdannelser, problemer under graviditeten, livsstilsfaktorer og generelle helbred. Alle oplysninger er omfattet af tavshedspligt. Informationerne behandles anonymt, hvilket vil sige, at der ikke er andre end din læge, der ved, hvilken person informationerne stammer fra. Databasen er godkendt af Datatilsynet. Deltagelsen vil ikke påvirke den behandling patienten modtager i afdelingen og vil ikke medføre flere besøg eller indgreb. Deltagelse er frivillig. Der er ingen udgifter forbundet med deltagelsen. Samtykke kan til hver en tid trækkes tilbage, uden at dette vil påvirke den behandling, vi tilbyder. Oplysninger i databasen vil herefter blive slettet. Jeg giver samtykke til deltagelse i databasen, og har modtaget en kopi af denne erklæring. �Jeg giver tilladelse til at data videregives til brug for databasen. �Jeg giver tilladelse til at data bruges til fremtidig forskning �Jeg giver tilladelse til, at afdelingen senere må tage kontakt til mig ved behov for yderligere informationer eller uddybende spørgsmål. Dato ___________ Underskrift _____________________________ Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Ortopædkirurgisk Afdeling O . Odense: Tlf. 65 41 28 91 Svendborg: Tlf. 63 20 21 43 Mail via e-Boks på www.ouh.dk/odeo Læs mere om afdelingen på www.ouh.dk/afdo x 1/1 Materiale nr: 151244 24.10.2019