Side 1

Diagnostisk sædprøve Til patienter og pårørende Vælg farve Printes, udfyldes og medbringes ved aflevering af sædprøve Du kan få udleveret en plastbeholder på Fertilitetsklinikken, hos din egen læge eller købe en egnet beholder på apoteket. Du skal være opmærksom på, at det er bedst, at der er gået 1-3 dage siden sidste sædafgang. Du opfordres til at lave prøven hjemmefra. Hvis du har mere end en times transport, er det dog hensigtsmæssigt at lave prøven på Fertilitetsklinikken. Hvis prøven laves hjemmefra, skal den under transporten til klinikken opbevares lunt (f. eks. i bukselinningen, tæt ved kroppen). Sådan gør du: • Tøm urinblæren • Træk forhuden tilbage og vask penis med vand. Undgå brug af sæbe. • Ved masturbation tømmes sæden direkte ned i plastbeholderen. Forsøg at opsamle det hele. • Skru låget på plastbeholderen. Prøven afleveres på Fertilitetsklinikken, Odense Universitetshospital, Indgang 55, 3. sal. Eget navn (blokbogstaver) __________________________________________________________ Eget CPR nr. ________________________________ Evt. partners navn (blokbogstaver) _____________________________________________ Evt. partners CPR nr. ______________________________________ Antal dage siden sidste sædafgang _______ Er der spildt noget af sædprøven? Har du været syg med feber de sidste 3 måneder? Ja � Ja � Nej � Nej � Dato: ________________ Underskrift: __________________________________________ Odense Universitetshospital Fertilitetsklinikken Kløvervænget 23, Indgang 55, 3. sal Tlf. 65 41 23 65 Mail via e-Boks på www.ouh.dk/fertilitet Læs mere om afdelingen på www.ouh.dk/afdfertilitet x 1/1 Materiale nr: 113854 08.01.2025