Fuldmagt — opsigelse af Lønsikring/Tillægsforsikring 1) Udfyld felterne — husk at printe blanketten for at skrive under 2) Scan og send blanketten til loensikring@topdanmark.dk eller send den med posten til: Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Dine oplysninger Navn: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: Dit nuværende forsikringsselskab Forsikringsnummer: Forsikringsselskab: Fuldmagt til opsigelse af Lønsikring/Tillægsforsikring Jeg giver Topdanmark Livsforsikring A/S fuldmagt til at opsige min forsikring på mine vegne, samt indhente oplysninger om min Lønsikring/tillægsforsikring hos ovennævnte forsikringsselskab. Dato: _______________ Underskrift:_________________________________________________________________________ Udfyldes af dit nuværende forsikringsselskab Pr. hvilken dato kan forsikringen opsiges? _______________________________________________ Hvilken dato er forsikringen etableret? __________________________________________________ Hvilken dækning er der på forsikringen? _________________________________________________ Har dækningen været forhøjet inden for de seneste 12 måneder? __________________________ Hvor lang en udbetalingsperiode har forsikringen? ________________________________________ Afgivende forsikringsselskab: Dato: _______________ Stempel og underskrift:_______________________________________________________________ 8511-1 07.2014 Topdanmark Forsikring Borupvang 4 2750 Ballerup Telefon 44 74 35 50 Fax 44 74 20 43 E-mail loensikring@topdanmark.dk Topdanmark Livsforsikring A/S CVR-nr. 19625087 Topdanmark Forsikring A/S CVR-nr. 78416114
Download PDF fil